[서식 제1호] <신설 2017.01.19.> <개정 2017.06.19>

성적평가특례신청서
학 과			학년		학번
성 명	(인)		지도교수	(인)
성적평가특례신청사유	취업현황			운동부 성적현황(최고실적기재)
	취업업체명		취업일자	입상대회명		입상실적
신청과목(학생기재)				심의결과(학과기재)
과목명		분반	이수구분	등급		점수
별첨 : 1. 취업학생(발급일 기준 1개월 이내 재직증명서 또는 4대보험 가입증명서) 2. 운동부(해당 학기 중 각종 대회 입상실적 증명서) 20 . . . 학(부)과장 : (서명) 초당대학교총장귀하